Maladie professionnelle de l’épaule : refus de la CPAM et recours (tableau 57)

Une opération de l’épaule ne suffit pas, à elle seule, à obtenir la reconnaissance d’une maladie professionnelle. Lorsqu’une CPAM refuse une demande relevant potentiellement du tableau n° 57, l’enjeu est d’identifier le motif exact du refus et de réunir les éléments médicaux et professionnels qui y répondent.

Luc Morin — responsable éditorial

Ancien inspecteur des assurances, Luc Morin met son expérience de l’analyse des dossiers et des démarches administratives au service de l’information des assurés. Son approche repose sur la lecture des décisions, la chronologie des faits et l’identification des pièces utiles pour exercer un recours.

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Pourquoi la CPAM peut-elle refuser une maladie professionnelle du tableau 57 ?

Le tableau n° 57 concerne notamment certaines tendinopathies et ruptures de la coiffe des rotateurs. Pour bénéficier de la présomption d’origine professionnelle, il faut vérifier la désignation médicale exacte, le délai de prise en charge, les éventuelles durées d’exposition et les travaux réalisés. Les conditions varient selon la pathologie et la version du tableau applicable au dossier.

L’avis du médecin du travail est important, mais ne lie pas automatiquement la CPAM. De même, une intervention chirurgicale atteste de la prise en charge d’une affection sans établir à elle seule que toutes les conditions du tableau sont réunies.

Le refus peut notamment porter sur la qualification de la lésion, la concordance entre les examens et la maladie désignée, les gestes professionnels réellement effectués, les durées d’exposition ou un délai réglementaire. Il est donc essentiel de partir de la notification écrite et non de supposer le motif du refus.

Les démarches prioritaires après le refus

1. Relever la date de notification et les voies de recours. La lettre de la CPAM précise normalement l’instance compétente et le délai. Un recours préalable est en principe à engager dans les deux mois suivant la notification ; il ne faut pas attendre d’avoir constitué un dossier parfait pour préserver ce délai.
2. Demander les motifs précis et l’accès aux pièces communicables du dossier. Identifier les constats de la caisse, les éléments professionnels examinés et, selon la procédure, les éléments médicaux accessibles dans les conditions prévues par les textes.
3. Faire préciser le diagnostic. Rassembler le certificat médical initial, le compte rendu opératoire, les comptes rendus d’imagerie, les certificats et les avis médicaux. Vérifier le libellé exact de la pathologie au regard du tableau applicable.
4. Documenter le travail réel. Décrire les tâches, les mouvements des bras, les postures, la fréquence, les durées quotidiennes, l’ancienneté de l’exposition et les éventuels changements de poste. Joindre les fiches de poste, attestations et documents de prévention disponibles.
5. Identifier le bon recours. La commission de recours amiable (CRA) intervient notamment pour les contestations administratives ; la commission médicale de recours amiable (CMRA) concerne certaines contestations d’ordre médical. La notification et la nature du désaccord déterminent la voie à suivre. Une contestation peut ensuite relever du pôle social du tribunal judiciaire.

Et si toutes les conditions du tableau ne sont pas remplies ?

L’absence d’une condition du tableau ne signifie pas nécessairement que toute reconnaissance est impossible. Selon les circonstances, une instruction dans le cadre du système complémentaire de reconnaissance et un avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) peuvent être envisagés, conformément à l’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale. Cette voie dépend des conditions légales propres au dossier.

La méthode PACTE appliquée au dossier

P — Preuves : certificat initial, imagerie, compte rendu opératoire, notification du refus. A — Activité : gestes, angles d’élévation du bras, durées et ancienneté de l’exposition. C — Chronologie : apparition des symptômes, arrêt de l’exposition, examens, opération et dates des courriers. T — Textes : tableau 57, article L. 461-1 et voies de recours indiquées par la CPAM. E — Étape suivante : sécuriser le délai de contestation puis compléter les éléments médicaux et professionnels.

Questions fréquentes

Le médecin du travail peut-il imposer la reconnaissance à la CPAM ?

Non. Son appréciation contribue au dossier, mais la décision relève de la procédure de reconnaissance conduite par la caisse.

Faut-il obligatoirement une expertise médicale privée ?

Non. Elle peut être pertinente si le refus repose sur un désaccord médical ou sur la qualification de la lésion, mais son utilité doit être appréciée au regard du coût, des pièces disponibles et du motif exact du refus.

Que faire si le refus est peu explicite ?

Conserver la notification, demander les précisions et pièces utiles, et exercer le recours approprié dans le délai indiqué sans attendre la réponse à toutes les demandes d’information.

Textes et ressources officielles

Attention à la réforme du 24 septembre 2026 : le décret n° 2026-901 a supprimé dans le tableau 57 A les mentions imposant une objectivation par IRM ou arthroscanner pour certaines lésions de l’épaule. Cette évolution ne doit pas être appliquée automatiquement à une décision antérieure. Voir l’historique réglementaire du tableau 57 sur l’INRS.

INRS — tableau n° 57 et ses conditions de reconnaissance ; Assurance maladie — contester une décision de la CPAM.

• Tableau n° 57 des maladies professionnelles — Légifrance (version en vigueur).
• Tableau n° 57 dans sa version applicable au 6 juillet 2026.
• Article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale (vérifier la version applicable).
• Assurance maladie : épaule douloureuse et reconnaissance professionnelle.

À retenir : pour contester utilement le refus, il faut d’abord connaître son fondement exact, préserver le délai de recours et faire correspondre les preuves médicales aux conditions professionnelles du tableau n° 57.